- Linguagem transdisciplinar, sem jargões de abordagem;
- Foco na funcionalidade: como o estado psíquico afeta autonomia, adesão ao tratamento e interação social;
- Descrição de comportamentos observados, nunca rótulos (ex.: em vez de "paciente difícil", "paciente apresenta resistência às orientações e dificuldade em aderir às condutas propostas");
- Dados objetivos: data, horário, duração e instrumentos utilizados — o paciente tem direito de solicitar o prontuário a qualquer momento;
- Prontuário sempre preenchido: o que não é registrado compromete a continuidade do cuidado e pode caracterizar falta ética.
Um bom registro é objetivo, técnico, rastreável e ético — e protege tanto o paciente quanto o profissional.
📎 Fonte: treinamento "Boas Práticas de Registro em Prontuário" (Conexa Saúde), módulo "Dicas de Registro" — slides 8 e 9. Consulte o material completo do treinamento para exemplos adicionais e para a Oficina de Reescrita (comparação Antes × Depois de um registro).